久病成醫(yī)|日照心醫(yī)專(zhuān)家?guī)私庑呐K瓣膜置換術(shù)后的那些事

心臟瓣膜置換術(shù)是采用由合成材料制成的金屬機(jī)械瓣膜或用異種生物組織制成的生物瓣膜替換的手術(shù)，簡(jiǎn)稱(chēng)“換瓣”。

心臟瓣膜置換手術(shù)后并不是一勞永逸的，對(duì)心臟瓣膜病患者而言，換瓣手術(shù)可有效改善心臟功能，提高生活質(zhì)量，不過(guò)，手術(shù)只是治療的第一步，患者在術(shù)后還要注意以下“小事”。

出院后每天監(jiān)測(cè)靜息狀態(tài)時(shí)的血壓和心率，如果心率是整齊的，心率的數(shù)值可以參照血壓計(jì)上脈搏的讀數(shù)；如果有房顫，脈搏數(shù)則不能代表心率，需要使用專(zhuān)門(mén)測(cè)心率的便攜式儀器監(jiān)測(cè)（大約700元左右一臺(tái)）。

靜息狀態(tài)下的目標(biāo)心率為65~75次/分，醫(yī)生讓攜帶出院的藥中，像琥珀酸美托洛爾、酒石酸美托洛爾、富馬酸比索洛爾等藥物的主要作用是降低心率，同時(shí)也有降低血壓的作用。服用這幾類(lèi)藥物之前首先需要測(cè)心率，根據(jù)心率快慢調(diào)節(jié)藥物的服用劑量，心率快需要增加藥量，心率慢則需要減少藥量。例如，心率低于65次/分，帶“洛爾”字樣的藥物當(dāng)天可以停服，心率高于75次/片，可以服用1/4片；心率高于80次/分，可以服用1/2片；心率若高于85次/分，可以服用1片。

心臟瓣膜置換術(shù)后需要嚴(yán)格監(jiān)測(cè)心率和血壓，以達(dá)到將靜息狀態(tài)時(shí)的心率控制在65~75次/分為衡量標(biāo)準(zhǔn)。

地高辛是強(qiáng)心藥，也有減慢心率的作用，如果當(dāng)日靜息心率低于65次/分，當(dāng)日的地高辛可以停服。

出院帶藥中的氫氯噻嗪、螺內(nèi)酯、托拉塞米、呋塞米等屬于利尿劑藥物，起到增加排尿，減少心臟負(fù)擔(dān)的作用。由于尿多后容易低鉀，所以在服用利尿劑藥物的同時(shí)一般需要口服氯化鉀緩釋片、枸櫞酸鉀顆粒等補(bǔ)鉀類(lèi)藥物。

口服利尿劑期間，每次去醫(yī)院復(fù)查凝血酶原的同時(shí)也要復(fù)查電解質(zhì)，根據(jù)鉀鈉氯等離子水平的指標(biāo)決定是否需要加強(qiáng)補(bǔ)鉀、補(bǔ)鈉。一般根據(jù)心功能不同，醫(yī)生會(huì)建議患者口服利尿劑一至三個(gè)月不等。以三個(gè)月為例，以后逐月可以減量三分之一，在減藥過(guò)程中，或者停藥以后，當(dāng)出現(xiàn)腹脹、腿腫、氣短等癥狀，利尿劑需加服至原來(lái)用量，并及時(shí)到醫(yī)院復(fù)查。

植入的人工瓣膜對(duì)心臟來(lái)說(shuō)是一種“異物”，血液易在人工瓣膜及其附近發(fā)生凝固，形成血栓進(jìn)而影響瓣膜功能。這些血栓如果脫落可造成血管栓塞，如腦血管栓塞，輕者偏癱殘廢，重者危及生命。

對(duì)于生物瓣膜置換的患者一般需要堅(jiān)持為期半年的抗凝治療，如果有房顫，需要終生吃抗凝藥，而對(duì)機(jī)械瓣膜置換的患者，則需終生抗凝，每天定時(shí)服用抗凝藥物（華法林），一般不可隨意停藥。華法林的服用時(shí)間一般建議每日晚20:00-21:00之間服用，因?yàn)?span style="margin:0px;padding:0px;outline:0px;max-width:100%;box-sizing:border-box !important;overflow-wrap:break-word !important;">查血時(shí)間大都是早上8:00-9:00之間，服藥后12小時(shí)查血，參考值更具有可比性。

瓣膜置換術(shù)后，患者需定期復(fù)查凝血酶原時(shí)間（PT），出院以后需要3-5天復(fù)查一次PT，逐步穩(wěn)定后需要1-2周復(fù)查一次PT，半年以后需要每個(gè)月復(fù)查一次PT,如果復(fù)查指標(biāo)在指定范圍內(nèi)，往后至少每月定期復(fù)查一次PT。

目前通常采用國(guó)際化標(biāo)準(zhǔn)值（INR）來(lái)指導(dǎo)抗凝藥物的調(diào)整，二尖瓣或雙瓣換機(jī)械瓣的，終生吃華法林，國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值要在1.8～2.2之間，數(shù)值高于2.2， 減四分之一片華法林，數(shù)值低于1.8，加四分之一片華法林。生物瓣瓣膜置換術(shù)后的患者和瓣膜成形術(shù)后的患者，半年之內(nèi)，抗凝藥的服用和機(jī)械瓣相同，半年以后，如果有房顫，終生吃華法林，抗凝強(qiáng)度減為INR 1.8～2.0。

主動(dòng)脈瓣置換術(shù)后，如果換的是機(jī)械瓣，終生吃華法林，國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值要在1.8～2.0之間，數(shù)值高于2.0 ，華法林用量減四分之一片，數(shù)值低于1.8，華法林用量加四分之一片。如果置換的是生物瓣，半年內(nèi)華法林用量和機(jī)械瓣相同，半年后，合并房顫的終生吃華法林，抗凝方案不變。生物瓣瓣膜置換術(shù)后的患者和瓣膜成形術(shù)后的患者，如果沒(méi)有房顫，半年后可以停用華法林，但每個(gè)月要監(jiān)測(cè)心電圖，證實(shí)沒(méi)有出現(xiàn)房顫。

PT過(guò)高常常代表抗凝藥服用過(guò)量：會(huì)出現(xiàn)牙齦出血、鼻出血、血尿、黑便、皮下淤斑、女性月經(jīng)量多時(shí)間延長(zhǎng)，嚴(yán)重的出現(xiàn)咯血、嘔血等現(xiàn)象，或突感明顯頭暈、頭痛、突發(fā)性胸悶、偏癱、失語(yǔ)時(shí)，考慮合并腦出血?jiǎng)t應(yīng)及時(shí)到醫(yī)院就診。

PT過(guò)低常常代表抗凝藥服用不足：容易造成血栓形成，造成瓣膜功能障礙或血管栓塞性事件，應(yīng)及時(shí)就診并在醫(yī)生指導(dǎo)下調(diào)整華法林劑量，盡快恢復(fù)抗凝正常指標(biāo)范圍。